АНКЕТА КЛИЕНТА ОПС
(индивидуальный предприниматель)

Дата заполнения (обновления, актуализации): 	Место заполнения (населенный пункт): 	
	
1. Сведения о клиенте:
	1.1. Личные сведения:	1.1.1. Фамилия: 	1.1.2. Фамилия до изменения (девичья):	
		1.1.3. Собственное имя: 	
		1.1.4. Отчество: 	
		1.1.5. Гражданство: 	
		1.1.6. Дата рождения: 	
		1.1.7. Место рождения: 	
	1.2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:	1.2.1. Наименование: 	1.2.2. Серия: 	1.2.3. Номер: 	
		1.2.4. Дата выдачи: 	
		1.2.5. Кем выдан: 	
		1.2.6. Личный номер (идентификационный номер): 	
	1.3. Место жительства (регистрации):	1.3.1. Страна: 	1.3.2. Регион: 	
		1.3.3. Населенный пункт: 	
		1.3.4. Улица: 	
		1.3.5. Дом: 	1.3.6. Корпус: 	1.3.7. Квартира: 	
		1.3.8. Индекс: 	
	1.4. Контактная информация:	1.4.1. Номер телефона (домашний): 	
		1.4.2. Номер телефона (мобильный): 	
		1.4.3. Адрес электронной почты: 	
		1.4.4. Адрес сайта в Интернете: 	
	1.5. Сведения о въездной визе (дата выдачи, срок, на который выдана виза): 	
	1.6 . Сведения о регистрации:	1.6.1. Регистрационный номер: 	
		1.6.2. Дата регистрации: 	
		1.6.3. Наименование регистрирующего органа: 	
		1.6.4. УНП:	1.6.5. Наименование ИМНС, осуществляющей налоговый учет:	
		1.6.6. Наименование органа ФСЗН, осуществляющего учет:	
	1.7. Вид предпринимательской деятельности:

	1.8. Сведения о счетах, открытых в банках (наименование банка, типы счетов, валюта):

	
	1.9. Вид финансовой операции (отправка или получение почтового денежного перевода):

	1.10. Сумма почтовых денежных переводов в месяц (для новых клиентов – предполагаемая):
	
2. Цели установления и предполагаемый характер отношений с ОПС:

3. Сведения об организациях, на принятие решений которыми клиент прямо и (или) косвенно (через иных физических лиц и (или) иные организации) оказывает влияние:	
Наименование организации	Место нахождения (юридический адрес)	
		
4. Являетcя ли клиент политически значимым лицом иностранного государства, членом семьи политически значимого лица иностранного государства или приближенным к политически значимому лицу иностранного государства? (основание отнесения)	
	
5. Служебная информация: 	
5.1. Информация о риске:	Степень риска	Дата присвоения (пересмотра)	Работник	
	По профилю	По видам операций	По географическому фактору	Итоговая			
	Риск	Обоснование	Риск	Обоснование	Риск	Обоснование				
										
5.2. Категория клиента:	
5.3. Решения ответственного лица:	Решение	Срок выполнения	
			
5.4. Дополнительные мероприятия:	Дата	Результаты	
			
5.5. Сведения о финансовых операциях:	Дата	Сумма	Валюта	Описание	

Подтверждаю, что информация, указанная в настоящей анкете, является полной и достоверной. В случае предоставления заведомо ложной, недостоверной или неполной информации, обязуюсь возместить в полном объеме причиненные убытки ООО «ГиперМолл», а также принимаю на себя всю ответственность, предусмотренную законодательством Республики Беларусь.

Индивидуальный предприниматель           ____________________             ______________
  	                                                                            (подпись)                                                  (Ф.И.О.)
М.П. / Б.П. 
    (указать)

«__» ___________ 20__ г.